Europa se encuentra sumida en la segunda ola de la pandemia provocada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Las previsiones de los expertos apuntaban a que esta se iniciaría en otoño, pero en algunos países como España el crecimiento de nuevos contagios se inició algunas semanas antes. El temor de los gobiernos y autoridades sanitarias se centra ahora en la confluencia de esta nueva ola con la temporada de gripe y otros virus respiratorios inherentes al invierno.
El descenso de las temperaturas y el empeoramiento de las condiciones climáticas modifican nuestras pautas sociales. Las actividades al aire libre se reducen y se trasladan a espacios en interior. Un hecho que, sumado a la escasa ventilación, por ejemplo, se convierte en el caldo de cultivo perfecto para la aparición de nuevos casos de Covid-19. ¿Qué deben tener en cuenta las medidas y recomendaciones sanitarias en este periodo? Para responder a esta cuestión en ConSalud.es hemos entrevistado a Jesús María Aranaz, director del Máster en Gestión de la Seguridad Clínica del Paciente y Calidad de la Atención Sanitaria y jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Muchas de las actividades comerciales y de ocio que ahora se realizan al aire libre van a verse afectadas por la bajada de temperaturas. ¿Cómo conjugar invierno con las precauciones sanitarias, como por ejemplo la recomendación de ventilar?
Me gustaría hacer una primera reflexión antes de entrar de lleno en las preguntas. Estamos ante una enfermedad que nos ha sorprendido por su presentación en forma de pandemia, pero a la vez podemos destacar los extraordinarios avances científicos logrados en tiempo récord. Hemos de tener en cuenta que el primer caso fue identificado el 8 de diciembre de 2019, y sabemos cómo es el virus (conocemos su genoma desde 10/01/2020), y este mes, el 5 de octubre, el European Journal of Public Health se hacía eco de los 10.000 primeros artículos científicos sobre Covid-19.
Su antecedente más próximo fue el síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) una enfermedad respiratoria viral causada por un coronavirus (SRAS-CoV). El 15 de marzo de 2003, la OMS anunció una alerta mundial, seguida por una alerta sanitaria de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. A 15 de abril de 2003 la OMS reconoció 2.112 casos y 154 fallecidos. Hasta esa fecha la transmisión local del SARS había ocurrido en Toronto, Singapur, Hanói, Taiwán, y las regiones chinas de Cantón, Hong Kong, y Shanxi.
En aquella ocasión fue la primera “Epidemia online” de la historia (figura 2), cada mañana cuando llegaba a mi consulta del hospital me conectaba a internet y tenía la variación inmediata de casos en todo el mundo. La epidemia que ahora nos preocupa, pero también nos ocupa, podemos decir que es la primera pandemia de la historia de “Redes Sociales”, con lo que eso tiene de bueno y también de malo.
Volviendo a su pregunta le diré que siempre es conveniente realizar actividades al aire libre, pero también es cierto que la llegada del invierno las dificulta, hasta ahora, conocido el mecanismo de transmisión del SARS-CoV-2, que es fundamentalmente por gotas (respiratorias) y contacto con esas gotas, decíamos que mediante la regla de las 3-M (dos metros entre personas, mascarillas como barrera personal, e higiene de manos, frenaríamos la trasmisión del virus, ahora ciertamente hay que incorporar la V de ventilación, con las dificultades añadidas de su implementación precisamente en esta época del año. Todo ello hasta que se termine de conocer con precisión el papel de la transmisión aérea, es decir, por microgotas (aerosoles). Y por supuesto no debemos olvidar que los grandes contagios se han producido en ambientes en las que concurrían muchas personas a la vez, consecuentemente, tomemos medidas para evitarlos, redoblemos la intensidad de estas cuatro recomendaciones a pesar de la adversidad climática.
En invierno, debido a las condiciones climatológicas, el tiempo que permanecemos en espacios cerrados tanto en el ámbito domiciliario como en el ocio es mucho mayor. ¿Cuáles son las recomendaciones para evitar posibles contagios? ¿Son suficientes las que ya están implementadas?
En invierno, el SARS-CoV-2 como cualquier virus respiratorio cabe esperar que pueda incrementar su contagiosidad en parte por la alta concurrencia de personas en espacios cerrados y también por la menor humedad absoluta en esta época. Con los datos disponibles hasta la fecha, parece ser un virus resistente a bajas temperaturas. La ventilación frecuente de espacios cerrados, incluida dentro de las recomendaciones para protegerse de la infección, debería mantenerse también en estos meses para favorecer el recambio del aire y eliminar posibles partículas en suspensión. El uso de calefacciones, a pesar de que el aumento de la temperatura ambiente afectaría de forma negativa a la estabilidad del virus, favorecería, por el contrario, las reuniones personales, por lo que no habría que descuidar el mantenimiento de la distancia interpersonal en espacios cerrados.
"En invierno, el SARS-CoV-2 como cualquier virus respiratorio cabe esperar que pueda incrementar su contagiosidad en parte por la alta concurrencia de personas en espacios cerrados y también por la menor humedad absoluta en esta época"
Por otra parte, en España no tenemos un clima muy extremo y se puede destinar espacios más amplios en el exterior y bien acondicionados. De esta forma nos aseguramos mantener distancias de seguridad. Tener operativas las terrazas de restaurantes y bares, con la utilización de estufas de exterior (terraza calefactadas) que fueron instaladas con motivo de las limitaciones al consumo de tabaco, podrían ser una opción en este periodo.
Ahora hay una cierta controversia entre la Comunidad Científica, que ha trascendido a las redes sociales, sobre la posibilidad de que, a la transmisión por gotas respiratorias, se añada la posibilidad de contagio por aerosoles, que complicaría aún más la situación de los espacios cerrados. Particularmente soy de los que opinan que es posible la transmisión por aerosoles, sobre todo en el marco de determinadas prácticas clínicas que los generan y potencian, pero desde luego ni es la vía principal de contagio ni la más amplia.
Las medidas más apoyadas por la evidencia científica siguen siendo evitar y restringir aglomeraciones, distancia entre personas, mascarilla como barrera personal e higiene de manos frecuente, a lo que hay que añadir la vacuna frente a la gripe. Una adaptación del modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes, permite representar los riesgos a la COVID. Es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. En el modelo, las defensas de una organización contra el fracaso se representan como una serie de barreras (rebanadas de queso). Los agujeros en las rebanadas representan debilidades del sistema. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite "que el riesgo se transforme en daño" (figura 3).
En definitiva, las formas tanto de trabajar como de divertirse deberán adaptarse para cumplir con las recomendaciones sanitarias. Y, además, no podemos olvidar las recomendaciones de William Osler (1849-1919) “Jabón, agua y sentido común son los mejores desinfectantes”.
¿Y en el caso de los centros educativos y lugares de trabajo?
Las medidas son las ya comentadas, mantenimiento de distancias adecuadas, higiene de manos, higiene de las superficies, y uso de mascarilla quirúrgica, controlando el número de alumnos para acomodarlo a la capacidad real del aula/área de trabajo evitando el hacinamiento, e intentar establecer “grupos burbuja” tanto en el aula como en los desplazamientos y también durante el ocio o las pausas de café/comida. Es necesario que los profesores y/o tutores estén preparados para vigilar cualquier contingencia que pueda surgir en el centro educativo.
"Nuestro reto con la vacuna de la gripe es conseguir llegar a más del 75% de cobertura vacunal en las personas mayores de 65 años y en los sanitarios. Tenemos también que aumentar las coberturas vacunales de Neumococo en las personas con factores de riesgo"
Es muy recomendable potenciar el teletrabajo para reducir aforos. También es conveniente mantener una renovación de aire adecuada mediante la ventilación natural periódica.
Uno de los mayores temores es que el inicio de la temporada de gripe empeore la situación epidemiológica actual traduciéndose en un peligroso incremento de la carga asistencial en el sistema sanitario. Más allá de la vacunación contra la gripe, ¿qué medidas y recomendaciones deberían seguirse para evitar este escenario?
Si me permite, le diré que en este caso “es mejor prevenir que curar”. Por tanto, apliquemos la prevención primaria, la vacuna frente a la gripe puesto que ya disponemos de ella, la vacuna frente a la Covid-19 se hará esperar un poco más. Nuestro reto con la vacuna de la gripe es conseguir llegar a más del 75% de cobertura vacunal en las personas mayores de 65 años y en los sanitarios. Tenemos también que aumentar las coberturas vacunales de Neumococo en las personas con factores de riesgo. Estudios recientemente publicados indican que la coinfección entre gripe y SARS-CoV-2 evoluciona peor que la del coronavirus por sí mismo, es decir, el cuadro clínico sería mucho más severo.
Pero además la prevención secundaria, mediante la detección temprana de casos para el aislamiento de los enfermos (éste está en relación con el periodo de contagiosidad de la enfermedad), rastreo de contactos para ponerlos en cuarentena o aislamiento preventivo (que está en relación con el periodo de incubación de la enfermedad). La prevención primaria y secundaria son determinantes y esenciales. Y no podemos, ni debemos, desatender las necesidades de los grupos más vulnerables.
España ha llegado al otoño con una de las incidencias del virus más elevadas de Europa lo que la sitúa en un contexto de alerta ante la llegada del frío. ¿Por qué ha sucedido esto en un país que cuenta con las mayores restricciones del viejo continente?
Sinceramente no lo sé, pero parece que eventos organizados, locales de ocio y reuniones de amigos y familiares concentran casi una tercera parte de los brotes de coronavirus en España. El 31,4% de ellos proceden del ámbito social, según datos del Ministerio de Sanidad, que publica un análisis pormenorizado de los brotes.
El 80,8% de los brotes son de pequeña magnitud, con menos de 10 casos. Los que acumulan mayor número de diagnósticos, algunos con más de 100, están ocurriendo entre trabajadores en situaciones de vulnerabilidad y en centros sociosanitarios, siempre según Sanidad.
Será consecuentemente en estos escenarios donde haya que poner el foco, teniendo en cuenta la dificultad añadida de mantener las medidas recomendadas por la falsa creencia de seguridad y confianza entre los convivientes familiares y habituales.
A todo ello hay que añadir que merced al impacto mediático y de redes sociales, ha variado sustancialmente la percepción del riesgo por parte de la población, y particularmente de los adolescentes y jóvenes que tienden a infravalorar sus riesgos y sus consecuencias.
Algunos expertos comienzan ya a hablar de una tercera ola del virus en el mes de enero. ¿Qué camino debemos seguir en esta segunda ola en la que nos hallamos inmersos para no repetir los errores que venimos arrastrando desde el inicio de la desescalada?
Y puede que acierten, pero con las mismas probabilidades puede que fallen en su predicción. Una epidemia es un fenómeno social que tiene algunos aspectos médicos decía Rudolf Virchow a finales del siglo XVIII. Mi opinión general es que estamos ante un problema sanitario, económico y social mundial grave y que requiere estrategias de actuación comunes, no ya españolas sino europeas y que deberíamos aunar esfuerzos en lugar de perderlos en controversias estériles. Analicemos lo que hemos hecho para identificar aquello que mejores resultados ha podido dar, tanto en nuestro medio como en al ámbito internacional. Apliquemos aquí el “benchmarking”, aprendamos de los mejores, aprendamos de las mejores iniciativas e implementémoslas. Intensifiquemos los esfuerzos para llegar a acuerdos, fundamentados en el conocimiento disponible, para buscar la efectividad, factibilidad y sostenibilidad de las medidas preventivas hasta que podamos contar con vacunas y tratamientos eficaces.