España, al igual que el resto de Europa, se encuentra inmersa en una segunda ola del coronavirus SARS-CoV-2que provoca la Covid-19. La incidencia con la que nuestro país ha llegado el otoño es cuanto menos preocupante. Ya no se trata de brotes, sino que la transmisión comunitaria descontrolada es cada día una realidad más evidente. El temor a que se repita el colapso del sistema sanitario del que fuimos testigos en los meses de marzo y abril ha puesto el foco en la campaña de vacunación contra la gripe.
El objetivo es evitar que la confluencia de la gripe y otros virus respiratorios característicos del otoño y del invierno con el preocupante incremento de nuevos casos de Covid-19 tensione la capacidad asistencial de nuestra Sanidad. Motivo por el que tanto el Gobierno central como los autonómicos han intensificado este año la campaña de vacunación contra la gripe, especialmente entre los trabajadores sanitarios y los grupos más vulnerables. Una fotografía que en ConSalud.es hemos analizado de la mano de Nieves López, epidemióloga y profesora del Máster en Gestión de la Seguridad Clínica del Paciente y Calidad de la Atención Sanitaria de UNIR.
Las autoridades sanitarias insisten en la pertinencia de la vacunación contra la gripe este año, especialmente en grupos vulnerables y trabajadores esenciales, debido al coronavirus. ¿Por qué es tan importante una vacunación contra la gripe masiva este año?
La gripe es una enfermedad respiratoria aguda originada por el virus Influenza. Es una infección transmisible con elevado poder de difusión, presentación invernal y recurrencia epidémica periódica, ocasionando brotes epidémicos cada 2 o 4 años y brotes pandémicos sin clara periodicidad. Causa procesos benignos y autolimitados, salvo en población de riesgo, en los que puede complicarse y originar una elevada mortalidad.
En un importante problema de Salud Pública a nivel mundial. En regiones templadas causa epidemias estacionales en invierno y en regiones tropicales durante todo el año. La tasa de ataque de gripe anual estimada es de 5-10% en adultos y de 20-30% en niños.
Este año es fundamental incrementar la cobertura de vacunación debido a que la infección Covid-19 podría coexistir con la gripe estacional, incrementando el riesgo de complicaciones sobre todo en los grupos de riesgo más vulnerables. Algunos estudios estiman un riesgo de mortalidad doble o incluso superior si coexisten en el mismo paciente ambas infecciones (gripe y Covid-19).
"La tasa de ataque de gripe anual estimada es de 5-10% en adultos y de 20-30% en niños"
Por otro lado las epidemias estacionales de gripe originan todos los años cierto grado de sobrecarga en el sistema sanitario, tanto en Atención Primaria con un aumento de las consultas, como en Atención Especializada, con un incremento de las urgencias, de los ingresos en el hospital y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Este años desconocemos cuál será la evolución de la pandemia en invierno, pero por temor a que coincidan en el tiempo, es fundamental proteger al mayor número de personas frente a la gripe este año.
El Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas buscan que la inmunización entre mayores de 65 años y el personal sanitario alcance el 75%, y un 60% en jóvenes con patologías y embarazadas. ¿Es un porcentaje factible? ¿En qué medida contribuirá a reducir la presión asistencial en centros hospitalarios y de Atención Primaria?
La cobertura vacunal en mayores de 64 años en 2019-2020 fue del 53,5%, en gestantes de 43,4%, y en trabajadores sanitarios en 2018-2019 de un 35%. Es decir, tenemos una gran oportunidad de mejora. El objetivo de alcanzar un 75% en mayores de 65% y personal sanitario, y un 60% en gestantes. Para que sea factible la sociedad en su conjunto ha de ser consciente del gran avance para todos que ha supuesto la vacunación en general. Hemos de apoyar y educar a nuestros familiares y amigos para hacer realidad este gesto de protección saludable que nos ayudará a reducir las complicaciones de la gripe este año tan especial por la pandemia de Covid-19.
Cuando la pandemia comenzó a escalar en España, aumentando la presión asistencial, la gripe estacional ya había quedado atrás. Teniendo en cuenta que la incidencia del coronavirus en estas fechas, sin que se haya iniciado la temporada de gripe, ¿la vacunación servirá realmente para evitar las situaciones de colapso?
Las situaciones de colapso en invierno se deben no solamente a las infecciones por gripe. Es importante recordar otras infecciones víricas como las producidas por el virus sincitial respiratorio (VRS), que causa hospitalizaciones sobre todo en edades extremas de la vida; en lactantes origina episodios de bronquiolitis y en mayores de 65 años infecciones respiratorias agudas que pueden descompensar patologías respiratorias o cardiovasculares crónicas.
"Algunos estudios estiman un riesgo de mortalidad doble o incluso superior si coexisten en el mismo paciente ambas infecciones (gripe y Covid-19)"
Otros virus son rinovirus y adenovirus, por ejemplo, y entre las bacterias la más frecuente es el Streptococcus pneumoniae (neumococo), que origina enfermedad neumocócica invasora, cuya presentación clínica más frecuente es la neumonía, pero también puede originar meningitis o bacteriemias, entre otras. Conviene recordar la importancia de la vacunación frente al neumococo en la población de 60 años o más, o los menores de 60 años con patología crónicas.
La vacuna frente a neumococo de 13 serotipos conjugada se administra en una sola dosis y se puede aprovechar la visita de la vacunación antigripal para administrar también la vacuna frente al neumococo. En algunos grupos de alto riesgo (inmunodeprimidos, trasplantados etc.) se complementa la vacunación de neumococo de 13 serotipos con la vacuna frente a neumococo de 23 serotipos polisacarídica una vez transcurridas ocho semanas tras la administración.
Incrementar la cobertura vacunal en grupos de riesgo a través de las campañas sistemáticas de vacunación antigripal anual sin duda reducirá el número de infecciones y por ende el número de complicaciones graves por gripe, como son las hospitalizaciones por patología crónica cardiovascular descompensada, como la insuficiencia cardíaca por ejemplo, o respiratoria crónica como los EPOC o el asma reagudizados. Otras complicaciones graves por gripe son el síndrome de distrés respiratorio agudo, el shock séptico, el fallo multiorgánico o las coinfecciones secundarias bacterianas, todas ellas complicaciones que requieren en mayor o menor medida el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, y la consiguiente necesidad de ventilación mecánica.
Uno de los principales problemas de la vacuna es que, debido a las constantes mutaciones del virus, su efectividad es menor que la reportada por otras inmunizaciones y algunos inviernos apenas alcanza el 50%. ¿Qué garantías ofrece la vacuna contra la gripe de no contraer la enfermedad?
Los virus gripales presentan un caso único de variabilidad biológica. Las variaciones mejor conocidas son las que afectan a los antígenos superficiales hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), que se clasifican en:
- Variaciones menores o deriva antigénica (drift): son mutaciones espontáneas puntuales en los genes que codifican la hemaglutinina (y menos neuraminidasa), de un determinado subtipo de virus. Es un mecanismo de defensa del virus, y son responsables de las ondas epidémicas por virus A (cada 2-3 años) y por virus B (4-6 años) .
- Variaciones mayores o saltos antigénicos (shift): es el reemplazo de uno a ambos antígenos de superficies (HA y NA) por otro nuevo, contra el que la población no tiene protección. Supone la aparición de un nuevo subtipo de virus que no ha circulado antes en humanos. Son los responsables de aparición de las pandemias de gripe. No ocurren en los virus tipo B.
Todas las temporadas se estudia la efectividad de la vacuna antigripal. Estos estudios permiten medir la protección directa de la vacuna en condiciones reales de utilización de la vacuna en la población, es decir, miden el porcentaje de reducción de la incidencia de gripe en personas vacunadas respecto a las no vacunadas. En España se estudió la efectividad de la vacuna antigripal en la temporada 2019-2020 frente a infección confirmada en pacientes atendidos en consultas de médicos centinela en Atención Primaria, a partir de los datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Gripe en España.
"Incrementar la cobertura vacunal en grupos de riesgo a través de las campañas sistemáticas de vacunación antigripal anual sin duda reducirá el número de infecciones y por ende el número de complicaciones graves por gripe, como son las hospitalizaciones"
Para la gripe tipo A (H1N1) pdm 09 la efectividad del vacuna fue del 58% (IC 95% 41-70%) para toda la población, y del 56% (IC 95% 30-72%) para los grupos recomendados de vacunación. Para la gripe tipo B la efectividad fue similar (algo menor en los grupos recomendados de vacunación (40%, IC 95% -9 A 66). La efectividad frente al tipo A H3N2 fue subóptima.
El impacto global de la campaña de vacunación en la temporada 2019-2020 se ha considerado muy positivo en el grupo de pacientes mayores de 65 años, ya que la vacuna ha conseguido prevenir en este grupo de edad un 26% de las hospitalizaciones, 40% de los ingresos en UCI y un 37% de los fallecimientos por todas las causas atribuibles a la gripe.
Estos estudios de efectividad de la vacuna en España contribuyeron a la decisión adoptada por el Comité de Selección de las cepas vacunales de la OMS en febrero de 2020 para la elaboración de la vacuna antigripal que vamos a utilizar en esta temporada 2020-2021.
¿Cómo se pueden salvar las reticencias ante la vacuna contra la gripe? En algunos colectivos como los profesionales sanitarios solo se vacunaron uno de cada tres en la anterior campaña.
La vacunación es la estrategia más efectiva de prevención de la infección por gripe. Las vacunas comercializadas en España son inactivadas, es decir, ninguna vacuna puede producir una infección por gripe. Los efectos secundarios más frecuentes son leves,locales en la mayor parte de las ocasiones, con dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de inyección (brazo), o generales con malestar, cansancio o fiebre autolimitada. Las complicaciones graves aunque posibles, son excepcionales.
"Las vacunas comercializadas en España son inactivadas, es decir, ninguna vacuna puede producir una infección por gripe. Los efectos secundarios más frecuentes son leves"
Los profesionales sanitarios somos clave en la transmisión de información veraz y basada en la evidencia científica sobre los beneficios individuales y sociales de las campañas de vacunación. Todo contacto con el sistema sanitario es una oportunidad de vacunación para los pacientes vulnerables y sus convivientes familiares o cuidadores. Hemos de recordar activamente a todos aquellos que puedan beneficiarse de la protección vacunal por qué y cómo acceder a esta medida de Salud Pública, que este año toma un cariz realmente importante por coincidir con la incertidumbre sobre la evolución de la pandemia.
Por otro lado, la vacunación de los profesionales sanitarios es un deber ético y deontológico que tiene un doble objetivo, por un lado, la protección de los pacientes vulnerables con mayor riesgo de sufrir complicaciones graves, y por otro nuestra propia protección, y, por ende, la protección de nuestros compañeros y familia al reducir la transmisión de la infección.
El acopio realizado por el Ministerio de Sanidad (ya ha adquirido más de 5,2 millones de dosis) para su reparto entre las comunidades autónomas (han incrementado la compra habitual de dosis entre un 10-20%). ¿Qué estrategias de vacunación se están siguiendo en otros países europeos?
En el resto de países europeos se adoptan estas tres estrategias, aunque la primera es la más importante y la más extendida:
1) Protección de la población vulnerable: personas mayores, enfermos crónicos y sus convivientes y cuidadores. Ya en 2009 el Consejo de la Unión Europea instó a los países miembros adoptar esta estrategia y a implantar planes y políticas para alcanzar un 75% de cobertura vacunal en estos grupos.
2) Protección de los niños, adolescentes y adultos sanos: Algunos países como Finlandia, Letonia o Reino Unido han iniciado campañas vacunales para niños y adolescentes. Las epidemias estacionales de gripe son causa frecuente de absentismo escolar y laboral. En adultos sanos también se llevan a cabo campañas de vacunación en las empresas con el objetivo de reducir la infección en los empleados y el consiguiente impacto económico y laboral de la gripe.
3) Reducir la transmisión global de la gripe: es un nuevo enfoque basado en el hecho de que gran parte de la transmisión de la gripe ocurre en centros escolares y guarderías. Así que la vacunación de niños y adolescentes además de la población mayor, ayudará a reducir la transmisión y proteger a los grupos de riesgo. Este enfoque se ha adoptado recientemente en el Reino Unido ofreciendo la vacunación a todos los niños de 2-11 años.