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LOS ECONOMISTAS ALERTAN

"Las medidas de consolidación presupuestaria hacen difícil el incremento del presupuesto de Sanidad"

El vicepresidente de la Asociación de Economía de la Salud y profesor de Economía aplicada en la Universidad de Murcia, Fernando Sánchez Martínez, analiza el horizonte que le espera a la sanidad pública española y al sistema sanitario en los próximos años

Fernando Sánchez, miembro de la Junta directiva de la Asociación de Economía de la Salud. (Foto. AES)
Fernando Sánchez, miembro de la Junta directiva de la Asociación de Economía de la Salud. (Foto. AES)

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09.12.2019 - 00:00

Profesionales sanitarios, sindicatos, sociedades científicas y hasta las propias administraciones sanitarias se han referido a lo largo de los últimos diez años a los recortes que se han aplicado en los presupuestos de Sanidad ya que este hecho ha sido una realidad que ninguno puede obviar. Las consecuencias se han mostrado de muy diversas formas: en la reducción de contrataciones, el crecimiento más lento de la inversión sanitaria o la sobrecarga asistencial derivada de la falta de profesionales. 

Fernando Sánchez AESCuando parecía que España ya había salido de la crisis económica que estalló en 2008 y el sistema sanitario comenzaba a recuperarse, algunos economistas advierten de que una nueva recesión económica está al caer. ¿Qué escenario se dibuja entonces para la sanidad pública española y su financiación? El vicepresidente de la Asociación de Economía de la Salud y profesor de Economía aplicada en la Universidad de Murcia, Fernando Sánchez Martínez, analiza el horizonte que le depara al Sistema Nacional de Salud (SNS) para los próximos años desde el plano más puramente económico.

Fernando Sánchez Martínez es doctor en Ciencias Económicas y Empresariales y profesor titular del Departamento de Economía aplicada de la Universidad de Murcia. Es miembro del Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES) y participa regularmente en proyectos de investigación en el ámbito de la evaluación económica de la sanidad. Ha publicado numerosos artículos en las principales revistas de la especialidad, tanto nacionales como internacionales, así como diversas monografías sobre el sistema sanitario, la evaluación económica de tecnologías sanitarias y la medición de la calidad de vida relacionada con la salud. Colabora como miembro asesor en el Comité Regional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Región de Murcia.

¿Cuál es el horizonte en materia de financiación en Sanidad en España? ¿Creceremos al ritmo que el sistema sanitario requiere?

España acaba de salir de un procedimiento de control y supervisión de sus cuentas por parte de la Comisión Europea, al que ha estado sometida durante una década como consecuencia de las elevadas cifras de déficit público registradas desde el inicio de la crisis económica.

No obstante, el problema del déficit público (y de la deuda pública) dista mucho de estar resuelto, y el Gobierno tendrá que hacer frente a medidas de consolidación presupuestaria que harán difícil un crecimiento de las partidas destinadas a financiar la sanidad pública.

"El problema del déficit público (y de la deuda pública) dista mucho de estar resuelto"

Estas restricciones financieras chocan con la dinámica del gasto en salud, impulsada por factores demográficos (envejecimiento poblacional) y, en mayor medida aún, por la innovación tecnológica. Esto hace absolutamente imprescindible que las decisiones sobre asignación de recursos dentro del sistema sanitario público y, en particular, las relativas a la incorporación de nuevas tecnologías (medicamentos, tratamientos, dispositivos, pruebas diagnósticas, etc.) estén guiadas por criterios de eficiencia o coste-efectividad, esto es, que se garantice que los recursos invertidos en el sistema generan valor (en sentido amplio, no únicamente terapéutico).

¿Cómo se encuentra situada España respecto a su inversión sanitaria con respecto a otros países de nuestro entorno?

El gasto sanitario total (público y privado) en España, según las estimaciones publicadas por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), ascendió en 2018 a 3.323 $PPA (esto es, corregidos según poder adquisitivo) por habitante, frente a una media para los países de la OCDE de 3.992 $PPA, lo que sitúa a España un 17% por debajo de la media en gasto sanitario por habitante.

Sin embargo, las cifras de gasto vienen en parte determinadas por el tipo de modelo o sistema sanitario de cada país. Así, si comparamos los datos de España con los de otros países con los que compartimos modelo de sistema sanitario público (Sistema Nacional de Salud), encontramos que el gasto por habitante en España está muy lejos del de Suecia (5.447 $PPA), algo menos alejado del de Reino Unido (4.070 $PPA), al mismo nivel que el de Italia (3.428 $PPA) y por encima del de Portugal (2.861$PPA).

"En España los ciudadanos cubren un porcentaje mayor de sus necesidades de cuidados sanitarios (vía seguros privados, copagos y pagos directos) que el que cubren, en promedio, los ciudadanos del resto de países de la UE"

Si utilizamos otro indicador habitual en las comparaciones internacionales, como es el que relaciona el gasto sanitario con el nivel de actividad económica del país, sintetizado en su cifra de Producto Interior Bruto, observamos cómo el esfuerzo realizado por nuestro país es ligeramente superior a la media de la OCDE (8,9% del PIB frente a 8,8% del PIB), resultando similar al de países con un modelo de sistema sanitario homologable al español.

Hay que tener en cuenta que la OCDE incluye a la mayoría de los países de la Unión Europea y a otros como Estados Unidos o Canadá; la comparación con la Unión Europea muestra resultados similares: el gasto sanitario en España está un 15% por debajo de la media de la UE en valores per cápita y es casi un punto porcentual inferior en términos de PIB (datos de 2017). Más significativo es el hecho de que el porcentaje de este gasto total que es financiado con recursos públicos apenas alcanza el 71% en España, frente al 79% de la media de la UE. Es decir, en España los ciudadanos cubren un porcentaje mayor de sus necesidades de cuidados sanitarios (vía seguros privados, copagos y pagos directos) que el que cubren, en promedio, los ciudadanos del resto de países de la UE.

¿Cuáles son los principales problemas que cree que están detrás del lento crecimiento en inversión sanitaria en el SNS?

Como se ha señalado antes, las cifras de gasto sanitario en España, en términos de PIB, son similares a la media de la OCDE (aunque algo inferiores a la media de la UE). En 2003 el gasto total en sanidad representaba menos del 8% del PIB; este indicador alcanzó su valor más alto en 2009 (9,2%) y durante la crisis y la posterior recuperación se ha mantenido más o menos estable, situándose en 2017 en el 9%.

Esto significa que, en promedio, en la última década el gasto en Sanidad ha crecido más o menos en paralelo al crecimiento del PIB, si bien es cierto que los ajustes presupuestarios del periodo 2010-2014 frenaron su evolución; en particular, la del componente público del gasto. De hecho, durante este periodo tuvo lugar un cambio en la composición del gasto sanitario, en virtud del cual el gasto público se redujo en más de medio punto porcentual del PIB mientras que el privado creció en una magnitud similar, compensando la caída del primero.

¿Se puede lograr la sostenibilidad del SNS como tanto se reivindica?

La sostenibilidad apela a la capacidad del presupuesto público para hacer frente a las necesidades de gasto del sistema. Por tanto, garantizar la sostenibilidad exige simplemente dotar a los presupuestos destinados a asistencia sanitaria los recursos necesarios para financiar las prestaciones cubiertas por el SNS.

Fijar el nivel de financiación del sistema corresponde a los representantes de los ciudadanos en las Cortes y los parlamentos autonómicos, que deciden cuántos recursos se detraen de la sociedad en forma de impuestos y otros pagos obligatorios y cómo se distribuyen estos recursos entre las diferentes políticas de gasto. Resulta evidente que incrementar la financiación del SNS tiene costes de oportunidad, en forma de una menor dotación de recursos para otras partidas presupuestarias y/o de un incremento de la presión fiscal vía subidas de impuestos. Ambas alternativas quedan a la consideración de los responsables políticos, que habrán de reflejar en sus decisiones las preferencias de la sociedad.

"La Sanidad compite por los recursos públicos con otras políticas de gasto, algunas de las cuales requerirán en el corto y medio plazo de una especial atención como consecuencia del envejecimiento poblacional"

Desde un punto de vista más pragmático, hemos de ser conscientes de que la Sanidad compite por los recursos públicos con otras políticas de gasto, algunas de las cuales requerirán en el corto y medio plazo de una especial atención como consecuencia del envejecimiento poblacional (pensiones o servicios de dependencia). En este sentido, el problema no es la sostenibilidad sino la solvencia del sistema. Sin perjuicio del margen que pueda existir para incrementar la recaudación fiscal, convendría poner el foco en cómo mejorar la asignación de los recursos dentro del sistema sanitario para garantizar que únicamente se gasta en aquello que es efectivo y, además, que los recursos se utilizan de manera eficiente (maximizando los resultados en salud).

Retos en otras áreas: ¿Qué queda por hacer?

En términos comparados, el sistema público de salud en España presenta resultados, en general, satisfactorios. Las tasas de mortalidad por causas evitables y tratables están en niveles bajos, al igual que las tasas de hospitalizaciones evitables. Las tasas de mortalidad por infarto agudo de miocardio son reducidas y, además, han disminuido; las tasas de supervivencia en cáncer están por encima de la media de la UE para la mayor parte de tumores. Por lo que atañe a la accesibilidad, en España se registra un bajo nivel de necesidades de atención insatisfechas, en general. En los últimos años también ha habido mejoras en la eficiencia de la atención hospitalaria y en las tasa de cirugía ambulatoria, habiéndose puesto en marcha iniciativas para reducir las prestaciones sanitarias de escaso valor.

En el lado negativo, encontramos algunos ámbitos en los que cabe mejorar el funcionamiento del sistema de salud. En lo que respecta a la accesibilidad, si bien las necesidades no cubiertas son, en general, bajas, se detecta una importante laguna de cobertura en lo referente a la salud bucodental, cuya cobertura pública es prácticamente inexistente.

"Es necesaria una revisión de la reforma de 2012 destinada a evitar que existan barreras financieras al acceso a los medicamentos necesarios"

Esta carencia, junto con el copago farmacéutico, es la causa de que los pagos directos de los ciudadanos sean comparativamente altos en el contexto de la Unión Europea (23,6% del gasto sanitario total en España frente al 15,8% en la UE; datos de 2017).

En relación con el copago, resulta necesaria una revisión de la reforma de 2012 destinada a evitar que existan barreras financieras al acceso a los medicamentos necesarios. Los copagos debieran modularse en función de la renta pero también atendiendo al grado de coste-efectividad de los fármacos, estableciéndose topes de aportación en todos los casos y no únicamente para los pensionistas.

Por último, hay dos ámbitos del sistema que sufrieron de un modo más intenso el impacto de los recortes presupuestarios y que, paradójicamente, tienen un potencial de contribución a la mejora de la salud en ocasiones mayor que el de algunos procedimientos de elevado coste en el ámbito hospitalario: se trata de la Atención Primaria y la Salud Pública.

"Atención Primaria sigue siendo la gran olvidada en el proceso de distribución de los presupuestos públicos"

En el caso de la primera, pese a que suele ocupar un papel central en el discurso de políticos y gestores, sigue siendo la gran olvidada en el proceso de distribución de los presupuestos públicos. En el futuro su papel debiera ser reforzado en paralelo a las crecientes demandas que se asocian al envejecimiento de la población y el aumento de la cronicidad.

En el caso de la Salud Pública resulta preciso insistir en la capacidad de las políticas de intervención en este ámbito para incidir en mejoras significativas de la salud de la población con un reducido coste. Esto resulta particularmente relevante en el caso de nuestro país, que presenta elevados indicadores en determinados factores de riesgo como el tabaquismo, con tasas superiores a la mayoría de países de la UE, el consumo de alcohol o el sobrepeso y la obesidad, cuya tendencia es, además, creciente.

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