El uso combinado de un tipo de endoscopia respiratoria llamado ecobroncoscopia (EBUS por sus siglas en inglés) y ecoendoscopia esofágica (EUS) mejora el diagnóstico y el estudio de la extensión (estadificación) del cáncer de pulmón, al permitir acceder a la mayoría de regiones ganglionares del tórax para estudiarlas. Estas exploraciones son más sensibles a la detección de metástasis en los ganglios respecto al uso de solo una de estas exploraciones, el EBUS, o incluso la mediastinoscopia, un procedimiento convencional, previo a la irrupción de la ecobroncoscopia, que analiza, en el quirófano, la diseminación tumoral a los ganglios del tórax. La precisión en la estadificación es fundamental porque influye en el pronóstico y en la supervivencia de los pacientes afectos por el cáncer de pulmón.
Estos avances se abordarán durante la 24 Reunión de Invierno Conjunta de las Áreas SEPAR 2018 que organiza la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y que tendrá lugar en el Palacio de Congresos de Salamanca los próximos días 2 y 3 de febrero, prácticamente coincidiendo con el Día Mundial contra el Cáncer, que se celebra el 4 de febrero.
En esta nueva Reunión de Invierno de SEPAR, el Área de Oncología Torácica, el Área de Cirugía Torácica y el Área de Técnicas y Trasplantes han organizado una sesión dedicada a la estadificación y tratamiento del cáncer pulmonar bajo el título “Retos y controversias en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón”, que a su vez incluye la ponencia “Retos en la estadificación del cáncer de pulmón mediante EBUS”, a cargo de la Dra. Rosa Cordovilla, neumóloga, miembro de SEPAR y responsable de la Unidad de Broncoscopias y Neumología Intervencionista del Hospital Universitario de Salamanca.
La medicina personalizada es hoy clave para decidir el tratamiento óptimo para un paciente con cáncer de pulmón, es decir, el mejor tratamiento para cada tipo de tumor y para cada paciente. Para ello, es fundamental estudiar bien el grado de extensión del cáncer de pulmón, lo que se conoce como estadificación, a fin de determinar, por ejemplo, si un cáncer pulmonar es operable mediante resección quirúrgica o primero hay que tratar las metástasis.
Es preciso conocer el grado de extensión del tumor para conocer el pronóstico de la enfermedad y poder decidir el mejor tratamiento
“Para el diagnóstico de este cáncer se precisa que la toma de muestras sea suficiente a fin de poder diagnosticar de qué tipo de cáncer se trata. Además, es preciso conocer el grado de extensión del tumor o estadio para conocer el pronóstico de la enfermedad y poder decidir el mejor tratamiento”, detalla la Dra. Cordovilla.
Una de las pruebas que se emplean para esta evaluación es la ecobroncoscopia o EBUS, una endoscopia respiratoria de última generación que se realiza con un tubo flexible, de fibra de vidrio, provisto de una cámara en el extremo distal y que permite visualizar el árbol bronquial. Además, incorpora un ecógrafo que permite realizar una ecografía tanto de los bronquios como de las regiones cercanas a estos y, en caso de ser necesario, efectuar una punción directa a la par que se observan las estructuras anatómicas para tomar muestras.
Ahora bien, no se puede acceder a determinadas regiones ganglionares a través de los bronquios, pero sí del esófago, por lo que al combinar la técnica EBUS, que accede a la zona a estudiar por vía respiratoria, con la ecoendoscopia esofágica EUS, por vía digestiva, en un mismo procedimiento aún se puede mejorar más la estadificación de un tumor pulmonar.
“Combinar ambas exploraciones, una por vía respiratoria y otra por vía digestiva, nos permite obtener un resultado más fiable del grado de extensión del tumor y esto tiene su trascendencia, porque si no aplicáramos ambas técnicas se quedaría una región sin estudiar donde, precisamente, podría encontrarse la metástasis y, por lo tanto, el paciente podría ir a quirófano, cuando no procedería en su caso. Podemos afirmar que las imágenes del EBUS y EUS son útiles para la toma de decisiones clínicas”, explica la Dra. Cordovilla.
IMPACTO DE LA ESTADIFICACIÓN ADECUADA
La sospecha de cáncer en un paciente requiere de un manejo inicial rápido. El diagnóstico y la estadificación del tumor deben realizarse cuanto antes y de forma concomitante, eficiente y accesible, evitando procedimientos adicionales y tomando muestras de tejido (biopsias) donde la estadificación del tumor indique que la enfermedad se halla más avanzada.
Los retrasos diagnósticos o la obtención de resultados negativos conllevan un retraso en la instauración del tratamiento. Así, cuando el retraso es de 4 semanas se ha visto que aparecen metástasis a distancia mediante las pruebas de imagen de Tomografía Computerizada (TC) y Tomografía de Emisión de Positrones (PET-TC) en el 3% de los pacientes, por lo que debe considerarse una nueva estadificación en pacientes con un retraso diagnóstico de entre 4 y 8 semanas. De ahí la importancia de una estadificación adecuada, ya que puede influir tanto en el pronóstico como en la supervencia de los pacientes.
Cuando no hay metástasis a distancia, se debe comprobar si el cáncer de pulmón se ha diseminado y afectado a los ganglios del mediastino, es decir, el espacio anatómico que se halla entre ambos pulmones dentro de la cavidad torácica. Previamente a la irrupción de la ecobroncoscopia o EBUS, esta estadificación se hacía en el quirófano mediante un mediastinoscopia.
Actualmente, el uso combinado de EBUS y EUS se ha convertido en el procedimiento de elección (el aplicado de entrada) en la estadificación del cáncer de pulmón en 20 hospitales españoles, como el Hospital Universitario de Salamanca, gracias a la estrecha colaboración de los Servicios de Neumología y Digestivo del hospital.
El uso combinado de estas pruebas supone un ahorro de costes económicos y personale, al evitar a los pacientes cirugías innecesarias
“Se trata de dos pruebas complementarias, no competitivas, alternativas a la mediastinoscopia, que nos permiten realizar una estadificación completa del tumor en una sola sesión, de forma poco invasiva, segura, de alta rentabilidad, y evitan que numerosos pacientes tengan que someterse a cirugías innecesarias”, sintetiza la Dra. Cordovilla, quien añade que “el procedimiento debe ser minucioso y es preciso conocer los resultados propios”.
RESULTADOS Y APLICACIONES
Un estudio llevado a cabo por el equipo de la Dra. Cordovilla en 110 pacientes evaluados con EBUS y EUS entre los años 2010 y 2012 demostró que el uso combinado de estas pruebas es un procedimiento con un margen de error diagnóstico muy bajo, del 5% frente al 12% de la mediastinoscopia o la ecobroncoscopia sola, y una alta rentabilidad diagnóstica. Para la Dra. Cordovilla esta alta rentabilidad debe entenderse en un sentido amplio (económico y personal), porque supone un ahorro de costes económicos al evitar procedimientos adicionales, y costes personales, al evitar a los pacientes cirugías innecesarias y sus potenciales complicaciones.
Además, se ha visto que ambas técnicas son muy seguras, con una tasa de complicaciones muy baja (1,4% en EBUS y 0,3% en EUS). En definitiva, “son pruebas complementarias y no competitivas, que nos permiten realizar una estadificación completa y precisa en una sola sesión, de forma poco invasiva y con una alta rentabilidad”, destaca la Dra. Cordovilla.
Hoy ya las aplican 20 hospitales en España, como procedimiento de elección en la estadificación y reestadificación del cáncer pulmonar, pero también de otras enfermedades oncológicas como los linfomas, y en otras benignas como la tuberculosis o la sarcoidosis.
EL CÁNCER DE PULMÓN EN ESPAÑA
El cáncer de pulmón es el tercer tipo de tumor más frecuente en hombres, tras los de próstata y colorrectales, y el cuarto en mujeres, tras los de mama, colorrectales y cuerpo uterino. Su incidencia ha crecido de forma constante en los últimos años. Las causas de esta tendencia son predominantemente los efectos del tabaquismo, que se observan tras décadas del inicio de este hábito nocivo, y en los próximos años es esperable que aparezcan casos relacionados con la contaminación del aire.
El cáncer de pulmón es la causa del mayor número de muertes por cáncer en España, es el tipo de tumor más mortal en hombres y el tercero en mujeres, por detrás del de mama y colon. Según los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2016 se registraron en España un total de 22.187 defunciones por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, de las cuales 17.624 correspondieron a hombres y 4.563 a mujeres.
En Castilla y León, en el año 2016 murieron un total de 1.313 personas (1.050 hombres y 263 mujeres) por un tumor de tráquea, bronquios y pulmón, mientras que en la provincia de Salamanca fallecieron 185 personas (159 hombres y 26 mujeres) en 2016 por estos mismos tumores en 2016, según el INE.