“Hablamos de 'isoapariencia' cuando nos referimos tanto a los fármacos con un nombre similar -ya sea del principio activo o de la marca comercial- como a aquellos medicamentos cuyos envases tienen una apariencia externa parecida (aspecto físico similar)”. Así definen a este término en el blog de la Unidad de Seguridad del Paciente del Área de Salud de Eivissa y Formentera. Y un nuevo caso, que ha sacudido las redes esta semana, nos recuerda que el problema al que da nombre es más común de lo que parece.
El encargado de ponerlo de manifiesto ha sido @SrLlovet. En una publicación de X, red social antes conocida como Twitter, este usuario denunció que su madre llevaba cinco días sin tomar las pastillas de la alergia (Loratadina). En su lugar, explica, ha tomado doble ración de Lorazepam, un ansiolítico también de la farmacéutica Cinfa. Y adjunta una fotografía: desde luego, la confusión es más que entendible… más todavía “para una persona de 77 años”.
"Hasta yo que estoy en los 40 te aseguro que me tomaba el Lorazepam también”
Y es que, más allá del nombre, que es muy parecido, los envases de los dos medicamentos son literalmente idénticos. La única diferencia radica en que el de Lorazepam es de 50 comprimidos de un miligramo, mientras que el de Loratadina es de 20 comprimidos de 10. Por lo demás, todo igual: diseño de la caja, tipografía, colores… “ahora se lo escribe con rotulador”, apunta @SirLlovet. Y así aparece reflejado en la fotografía: “ALERGIA”, encima del envase de Loratadina.
El éxito de la publicación ha sido tal que en solo dos días ya cuenta con 5.000 retuits, 38.000 me gusta y 848 respuestas. Casi todas coinciden en que es un problema que a ellos también les habría pasado. “Hasta yo que estoy en los 40 te aseguro que me tomaba el Lorazepam también”, escribe una. “Al principio no entendí el tuit, porque no me di cuenta de que eran dos medicaciones diferentes, y eso que tengo 30”, apunta otra. Tal ha sido el revuelo, que hasta la propia compañía farmacéutica ha respondido a la publicación del afectado…
“Sentimos mucho esta situación, de la que somos conscientes y a la que estamos poniendo solución"
“Sentimos mucho esta situación, de la que somos conscientes y a la que estamos poniendo solución. De hecho, tenemos ya la autorización de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) para cambiar el color del envase de Lorazepam a verde, y en breve llegará este envase a las farmacias. Este asunto es prioridad para nosotros y estamos a tu disposición por su quieres más información”, respondió al día siguiente la cuenta oficial de Cinfa en X.
UN PROBLEMA QUE VA MUCHO MÁS ALLÁ
Sin embargo, critica el propio @SirLlovet, el problema no radica solo en el exterior del envase del medicamento. Dentro, escribe adjuntando otra fotografía de los blíster, “el caso es aún peor”. “Esta semana en la farmacia hemos tenido dos casos de confusión de estos dos productos, y no eran personas mayores. Siempre has de pensar en la peor de las situaciones. Muchos pacientes me piden que haga cambio de laboratorio”, responde a este último post Elena Sáiz (@ElenaSaiz63), farmacéutica comunitaria en Barcelona.
Guillermo Martín, @Farmaenfurecida en X, donde supera los 112.000 seguidores, le apoya. “Os sorprendería la cantidad de veces que pasa… se llama ‘isoapariencia’, y cuesta vidas”, afirma. Y pone más ejemplos de envases que son prácticamente idénticos: Paracetamol con Lormetazepam, Diproderm con Polaramine… “Imaginad tener la vista un poco deteriorada por la edad y en un botiquín esto”, indica. Y, para concluir, presenta a @StopErroresMed, una iniciativa para concienciar tanto sobre este problema como otros errores de medicación “y uso racional del medicamento”.